Redogörelse för inkomster och utgifter — begäran om nytt förbehållsbelopp
[ORT], [DATUM]
Till:
Kronofogden
[ADRESS ENLIGT BESLUTET]
Från:
[FÖRNAMN OCH EFTERNAMN]
Personnummer: [PERSONNUMMER]
Adress: [ADRESS]
Telefon / e-post: [TELEFON / E-POST]
Målnummer: [MÅLNUMMER]
Ärende: Uppgifter om min ekonomi vid löneutmätning — begäran om ändrat förbehållsbelopp (7 kap. 4, 5 och 10 §§ utsökningsbalken)
Mina förhållanden har ändrats den [DATUM] eftersom [T.EX. HYRAN HAR HÖJTS / ETT BARN HAR FLYTTAT IN / JAG HAR FÅTT LÄGRE LÖN]. Jag ber Kronofogden räkna om förbehållsbeloppet och ändra beslutet enligt 7 kap. 10 § utsökningsbalken.
Hushållet
Jag bor ( ) ensam ( ) med make/maka/sambo, med [ANTAL] barn: [ÅLDER], [ÅLDER], [ÅLDER] år.
Inkomster per månad
| Inkomst | Jag (kr) | Make/sambo (kr) |
|---|---|---|
| Lön | [BELOPP] | [BELOPP] |
| Andra ersättningar | [BELOPP] | [BELOPP] |
| Barnbidrag, underhållsbidrag, studiebidrag | [BELOPP] | |
| Bostadsbidrag / bostadstillägg | [BELOPP] |
Förbehållsbelopp per månad
| Post | Belopp (kr) |
|---|---|
| Normalbelopp 2026: ensamstående 6 243 / makar eller jämställda 10 314 | [BELOPP] |
| Barn (3 336 / 4 004 / 4 672 / 5 339 kr efter ålder), med hänsyn till barnbidrag och underhåll | [BELOPP] |
| Bostad: hyra och värme, eller avgift, räntor, drift, amortering | [BELOPP] |
| Minus bostadsbidrag / bostadstillägg | −[BELOPP] |
| Resor till och från arbetet | [BELOPP] |
| Barnomsorg | [BELOPP] |
| Medicin och läkarbesök (upp till högkostnadsskyddet) | [BELOPP] |
| Underhållsbidrag som jag betalar direkt | [BELOPP] |
| Summa | [SUMMA] |
Bor jag med make eller sambo står jag för min andel av de gemensamma kostnaderna, beräknad efter våra inkomster: [ANDEL] %.
Jag begär att förbehållsbeloppet fastställs till [SUMMA] kr per månad från och med [MÅNAD]. Jag ber om ett nytt beslut eller ett skriftligt svar senast den [DATUM].
Underlag bifogas: [LÖNEBESKED, HYRESAVI ELLER AVIER FÖR AVGIFT OCH RÄNTA, BESLUT OM BIDRAG, KVITTON FÖR BARNOMSORG].
Med vänlig hälsning
[FÖRNAMN OCH EFTERNAMN]
Underskrift: ____________________
För mig själv
- ☐ Skickat den [DATUM], kopia sparad
- ☐ Nytt beslut mottaget den [DATUM]
- ☐ I januari: kontrollera nya normalbelopp för det nya året