Layers
Unduh
Contoh surat pernyataan kehilangan KTP-el atas nama Sari Wulandari, hilang 3 November 2026 di Stasiun Bandung. Contoh surat pernyataan kehilangan KTP-el atas nama Sari Wulandari, hilang 3 November 2026 di Stasiun Bandung.

Siap pakai, bukan kosong.

Unduh surat dalam Word

Suratnya sudah tertulis. Tambahkan nama, NIK, tempat, dan nomor surat polisi.

Setelah itu. Bawa ke Dukcapil bersama surat polisi dan fotokopi Kartu Keluarga.

KTP hilang — surat pernyataan sudah siap

Jika KTP-el hilang, lapor dulu ke kantor polisi untuk mendapat surat keterangan kehilangan. Lalu bawa surat itu dan fotokopi Kartu Keluarga ke kantor Dukcapil. Pengurusannya tidak dipungut biaya dan bisa di Dukcapil mana saja. Jika Anda mengurus di luar domisili, Dukcapil menyebut syarat tambahan: formulir permohonan dan surat pernyataan kehilangan bermaterai.

Diperbarui: · Cek berikutnya: 2027-02-06

KTP hilang Membuka…
KTP hilang: first page
Unduh Word Simpan + pengingat tenggat

Email hanya dipakai untuk mengirim file dan pengingat yang Anda minta. Berhenti langganan sekali klik.

Kirim:

Kami minta Anda mengonfirmasi alamat ini, lalu mengirim balasan penerima.

Buka layar penuh

Ketik langsung di dokumen, tanpa daftar. Draf tersimpan di browser ini; simpan ke akun Layers gratis agar tidak hilang, bisa dibuka di ponsel dan dibagikan.

Pasang di situs Anda

Tempel kode ini di situs Anda (kantor hukum, sekolah, blog) — pembaca mengisi templat langsung di halaman Anda, gratis.

Lida, asisten templat Layers

Lida, asisten templat Layers

Tulis kejadian singkat dan apa adanya: tempat, tanggal, itu saja.

Simpan foto surat polisi di ponsel sebelum berangkat ke Dukcapil.

Teks lengkap surat

Ganti bagian dalam tanda kurung siku. Teksnya sama dengan berkas Word.

Unduh Word (.docx) Gratis, tanpa daftar · lisensi CC BY 4.0

Surat Pernyataan Kehilangan KTP-el

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap: [NAMA LENGKAP]
NIK: [NIK]
Tempat, tanggal lahir: [TEMPAT, TANGGAL LAHIR]
Alamat: [ALAMAT SESUAI KTP-EL]
Nomor telepon: [NOMOR TELEPON]

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa KTP-el saya hilang pada [TANGGAL HILANG] di [TEMPAT HILANG], dengan kejadian sebagai berikut: [CERITA SINGKAT KEJADIAN].

Kehilangan tersebut telah saya laporkan ke [NAMA KANTOR POLISI] dengan Surat Keterangan Kehilangan nomor [NOMOR SURAT] tanggal [TANGGAL SURAT].

Surat pernyataan ini saya buat untuk mengurus pencetakan KTP-el pengganti di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil [KABUPATEN ATAU KOTA].

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

[KOTA], [TANGGAL]

Yang menyatakan,

[METERAI DAN TANDA TANGAN]

[NAMA LENGKAP]

Tenggat

Tenggat waktu dan dasar hukumnya

ApaTenggatDasar hukum
Langkah pertamaLapor ke kantor polisi untuk mendapat surat keterangan kehilanganDitjen Dukcapil, 2024
Dibawa ke DukcapilSurat keterangan kehilangan dan fotokopi Kartu KeluargaDitjen Dukcapil, 2024; Perpres 96/2018, Pasal 21
Di luar domisiliFormulir permohonan penerbitan KTP-el, surat keterangan kehilangan dari kepolisian di kabupaten/kota tempat KTP-el hilang, dan surat pernyataan kehilangan bermateraiPermendagri 8/2016, Pasal 15 ayat (3), menurut Ditjen Dukcapil, 2025
Tempat mengurusDinas Dukcapil mana saja di seluruh IndonesiaDitjen Dukcapil, 2024–2025
BiayaTidak dipungut biayaDitjen Dukcapil, 2024
KTP-el rusakTidak perlu laporan polisi: bawa KTP-el yang rusak dan fotokopi Kartu KeluargaDitjen Dukcapil, 2024

Syarat di tiap Dukcapil bisa berbeda dalam hal teknis. Di domisili sendiri, tanyakan apakah surat pernyataan ini juga diminta.

Langkah demi langkah

Yang perlu dilakukan, berurutan

  1. 1

    Lapor ke polisi

    Datang ke kantor polisi dan minta surat keterangan kehilangan.

  2. 2

    Isi surat pernyataan

    Nama, NIK, tanggal, tempat, dan nomor surat polisi.

  3. 3

    Tempel meterai

    Tanda tangani di atas meterai jika surat ini diminta.

  4. 4

    Siapkan berkas

    Surat polisi, fotokopi Kartu Keluarga, dan surat pernyataan ini.

  5. 5

    Datang ke Dukcapil

    Petugas memeriksa data Anda di database kependudukan.

Pertanyaan

Apakah harus ada surat dari polisi?

Ya, untuk KTP-el yang hilang. Dukcapil menyebut surat keterangan kehilangan sebagai langkah pertama. Untuk KTP-el rusak tidak perlu.

Apakah surat pernyataan ini selalu wajib?

Dukcapil menyebutnya untuk pengurusan di luar domisili. Di domisili sendiri, tanyakan ke Dukcapil setempat. Anda bisa menyiapkannya untuk berjaga-jaga.

Bisa mengurus di kota lain?

Bisa. Dukcapil menyatakan KTP-el bisa dicetak ulang di mana saja. Surat polisi diambil di kabupaten/kota tempat KTP-el hilang.

Berapa biayanya?

Dukcapil menyatakan tidak dipungut biaya. Meterai Anda beli sendiri jika diperlukan.

Apakah surat ini pengganti surat polisi?

Tidak. Ini pernyataan Anda sendiri, dan surat polisi tetap diperlukan.

Sumber resmi

Dokumen lain

Semua templat: Indonesia →

Simpan semua dokumen di satu tempat

Surat, bukti dan tanda terima dalam satu folder yang bisa dibagikan ke keluarga atau pengacara. Templat dan editor gratis; Layers gratis untuk tim hingga 20 orang.

Mulai gratis Unduh versi Word

Ini contoh surat dan informasi umum, bukan nasihat hukum. Tulis hanya yang benar. Syarat akhir ditentukan oleh Dukcapil tempat Anda mengurus.