委託書
本人 [委託人姓名](國民身分證統一編號:[委託人身分證字號])因 [委託原因,例如:工作、路途遙遠、行動不便] 不能親自申請,茲委託 [受託人姓名](國民身分證統一編號:[受託人身分證字號])代為向戶政事務所辦理下列事項:
委託事項:申請 [謄本種類,例如:現戶全部、現戶部分] 戶籍謄本 [份數] 份
被申請人姓名:[被申請人姓名]
用途:[用途]
其他註明事項:[例如:個人記事勿省略]
| 項目 | 委託人 | 受託人 |
|---|---|---|
| 姓名 | [委託人姓名] | [受託人姓名] |
| 身分證字號 | [委託人身分證字號] | [受託人身分證字號] |
| 電話 | [委託人電話] | [受託人電話] |
| 住址 | [委託人住址] | [受託人住址] |
| 簽名或蓋章 | ____________ | ____________ |
此致
[戶政事務所名稱]
中華民國 [年] 年 [月] 月 [日] 日